根据世界卫生组织（WHO）统计，恶性肿瘤的整体治愈率为55%。其中手术治疗贡献率为27%，放疗贡献率为22%，化疗及其他治疗贡献率为6%，放疗的重要性可见一斑。 有统计数据显示，约60%的癌症患者在整个治疗过程中需要用到放疗。随着技术水平的发展，放疗的“精准度”越来越高、对于正常组织的损害也逐步降低，其在癌症治疗中的地位日益上升。 20世纪90年代以前，受到放疗技术水平的限制，原发性肝癌放疗通常需要采用全肝放疗。而正常肝细胞对于放射剂量比较敏感，采用全肝放疗的副作用严重、疗效不佳。这种治疗水平上的欠缺大大限制了放疗的应用，导致大多数的医生都认为原发性肝癌并不适用放射疗法，仅仅将其视为一种姑息性的治疗手段。 但随着放疗技术的发展，立体定向放射治疗、三维适形放疗、调强适形放疗、质子治疗等先进技术的兴起，放射线的精准度更高，对于正常组织造成的伤害更加轻微，在放射治疗中能够采用的放射剂量更高。近年来的研究也证实，原发性肝癌低分化鳞癌属于对于放疗高敏感的癌种，为更多肝癌患者适用放射疗法提供了依据。 晚期肝癌患者不适用手术，需要考虑包括放疗在内的多种综合疗法治疗方案。许多权威诊疗规范已经认可，放疗有望成为根治性治疗手段，晚期肝癌患者可以依靠放射疗法获得更长的生存期与更好的生存质量。 如今，在肝癌治疗中，放疗对于许多患者来说已经成为了不可或缺的一环。 原发性肝癌又称肝细胞癌，根据原发性肝癌的放疗专家共识，其适应症主要包括6类： 对于不能接受手术的直径＜5 cm的肝细胞肝癌患者，与射频消融一样，体部立体定向放射治疗（SBRT）可以作为不能手术的肝细胞肝癌的替代治疗手段。 对于符合肝移植适应证的肝癌患者，原位肝移植是最有效的治疗手段。但由于肝脏供体数量有限，许多患者可能在较长的肝源等待过程中发生肿瘤进展、进而丧失最佳的治疗机会。因此，在肝源等待过程中的衔接治疗对延缓肿瘤进展有着重要的意义。放疗是肝癌患者肝移植前肝源等待期间一种安全有效的的衔接治疗方案，能够在移植前缩小或控制肿瘤，提高患者的生存获益。 对局限于肝内的肝细胞肝癌，接受介入栓塞化疗后有肿瘤残存者，外放疗可以补充介入治疗的不足，巩固疗效，延长患者生存期。 尤其是对于＞5 cm的病灶，由于这些病灶同时接受肝动脉与门静脉的血供，仅依靠介入栓塞化疗很难完全使其缺血坏死，容易造成残留，进而导致后期复发、转移，因此需要结合放疗巩固疗效。 伴有静脉癌栓的肝细胞肝癌患者预后很差，中位自然生存期仅3~4个月。根据原发性肝癌放疗共识中统计数据，肝细胞肝癌伴门静脉或下腔静脉癌栓的回顾性分析，比较同期接受与不接受放疗患者的中位生存期，我国报道分别为8.0个月和4.0个月，日本报道分别为10.0个月和3.6个月，韩国报道分别为11.7个月和4.7个月，我国台湾报道分别为7.0个月和3.9个月。其单因素和多因素分析结果均支持接受放疗的患者可以获得更长的生存期。因此，伴有静脉癌栓的肝细胞肝癌患者应选择接受放疗。 肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助放疗 部分肝癌生长位置特殊，如大部分中央型肝癌及小部分外周型肝癌，肿瘤位置邻近或累及肝门部血管主干，即使能够采用手术切除肿瘤，也难以满足切缘安全界＞1 cm的要求；甚至部分患者手术切缘为阳性，疗效不佳。对于此类患者，采用术后辅助放疗可以弥补手术疗效的不足。 肝外转移灶 肝细胞肝癌肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移等，对于此类患者需要进行包括 放疗在内的多学科综合治疗。采用放疗可以缩小转移病灶，同时也可以缓解因转移灶浸润、压迫导致的症状，如疼痛、黄疸、咳嗽等，有效改善患者生活质量。 肝脏对于放射治疗的耐受性与未受照射的正常肝组织体积呈正相关，因此接受放射治疗时对于肝功能有严格的标准。肝功能Child-Pugh B级的患者，进行放疗时必须十分慎重；Child-Pugh C级为放疗禁忌证。 肝癌细胞的放射致死剂量与分化差的上皮细胞相近，为 60Gy/ 6周 ，即肝脏的放射耐受量低于肝癌组织的放疗根治量。超过80%的肝癌患者合并肝硬化，而肝硬化肝脏对于放射线的耐受性明显降低，非病灶区域更容易受到伤害。 局限于传统二维放疗手段，或治疗机构水平与经验不足，都无法保证放疗的疗效。放射剂量不能集中于病灶部位，就可能对周围健康组织造成严重伤害，导致放射性肝病等不良后果，因此患者应该选择经验水平较高、硬件设施先进的医院或其他医疗机构。 由于正常肝组织对放疗敏感，因此接受放射治疗时患者可能出现不同程度、不同类型的不良反应。 若患者出现倦怠、食欲下降、腹胀等表现，应避免食用有刺激性的食物或调味品，避免过热食、过冷食、过饱食，避免生冷食物，同时尽量避免难以消化或容易造成胀气的食物。即使患者自己觉得“没有胃口”，也应该适当进食，保持营养均衡。一般情况下不需要特意“进补”，如果有必要，应根据医生的指导选择营养补充剂。 治疗时患者也可能出现胃部不适、恶心等表现，部分患者可以通过治疗时保持空腹来减轻这种不适感，但若患者恶心程度无法改善，或发生呕吐等，应在医生指导下使用对症治疗药物。 由于放疗可能对正常肝组织造成损伤，因此在治疗期间及治疗后，患者应遵照医生指导，定期监测肝功能。必要时，应在医生指导下使用保肝药物。 当发生严重的血液检查指标异常、严重的营养不良、照射部位严重损伤、严重的吞咽困难、意识不清等严重后果时，可能需要根据医生指导给予对症处理或调整治疗方案，必要时可能停止治疗。 三维适形放疗的出现使肝癌放疗的普及成为了可能。通过CT图像对肿瘤病灶结构进行三维重建，并在不同方向设置照射野，采用与病灶形状一致的适形挡铅，能够使高剂量区更好地分布与靶区一致的位置。比起传统二维放疗，三维适形放疗能在使病灶部位达到规定剂量的同时降低正常组织受到的放射剂量，减轻不良反应的发生。 托姆刀是螺旋断层放射治疗（TOMO Therapy）系统的简称，结合直线加速器与螺旋CT技术，具备调强适形放射治疗、影像引导精确放射治疗、剂量引导放疗的优势，能够在使放疗剂量紧扣肿瘤的同时，将对周围正常组织的伤害降到最低，是当今最先进的肿瘤放射治疗技术之一。 射波刀又称立体定位射波手术平台。这种技术的精确性很高，能够通过射线“雕画”出肿瘤的范围，尽可能地避免损伤周围的健康组织。其最大的优势在于能够在影像引导软件的指导下对肿瘤位移进行实时追踪并持续修正。通过这项技术，患者可以在治疗期间正常呼吸并充分放松。 伽玛刀属于立体定向放射外科手术（SRS）的一种。因其对于病灶部位的固定要求较高，因此最常用于易于固定、方便定位的脑部肿瘤，且病灶直径＜3 cm。 包括上述“三把刀”在内，目前临床上最常用的放疗方法均为光子疗法。光子疗法与质子疗法之间差异在于使用的放射线粒子束不同，质子疗法治疗时采用质子束对病灶进行照射，光子疗法则是采用X射线（光子束）进行照射。 质子释放的能量是远远大于普通放疗中所使用的X射线的，X射线的能量为4~18 MeV，质子的能量却可以达到70~230 MeV。 除能量强度外，由于粒子的重量不同，两种射线束还具有不同的特性。质子是相对较重的带正电的粒子，它们会在击中目标时停止。而X射线束由光子组成，光子是几乎没有质量的粒子，因此它们会一直穿过身体，包括健康的组织。 图中所示为光子疗法（红色）与质子疗法（蓝色）在照射时的剂量变化。纵轴为照射剂量，横轴为进入人体的距离；两端虚线所示范围内为病灶所在部位。 我们可以清楚地看到，X线（光子束）在进入人体时及进入人体后较短距离内就会达到一个很高的放射剂量，此后逐渐下降。直到照射至病灶部位时，剂量强度仅仅约为最高峰的50%。且在经过病灶部位后，仍会保持一定的剂量，缓慢衰减。 而质子束在进入人体后，剂量基本保持平稳，直到照射至病灶部位时升高并达到高峰，释放最大的能量；并在经过病灶部位后迅速降低，在很短的距离内衰减至0，对于病灶部位后方的正常组织造成的放射很小。 图中色块部位为受到放射线照射的组织区域，红色区域示肿瘤病灶部位，放射剂量最高；至蓝色区域，剂量依次递减。 采用常规光子放射疗法，除病灶部位外，光束进入人体的轨迹、及肿瘤周围健康组织均会受到照射，其放射剂量初进人体时剂量最大，随着穿过组织而逐步衰减；而采用质子疗法，光束在进入人体、击中病灶前几乎不会释放放射剂量，击中病灶后也会迅速释放辐射，不会向周围正常组织扩散。 显然，采用质子疗法，患者受到的放射剂量更多地集中在了病灶部位，疗效更好、不良反应更少。 目前，临床上已经有针对光子疗法与质子疗法治疗肝癌疗效差异的对比试验。在一项针对133例不可切除的原发性肝癌患者的研究中，采用质子疗法治疗的患者中位总生存期为31个月，2年生存率为59.1%；采用传统放射治疗（光子疗法）的患者中位总生存期为14个月，2年生存率为28.6%。 随着放疗技术水平的提升，在诸多治疗技术中，质子治疗已经受到了越来越广泛的认可与应用。比起传统放疗手段，质子疗法对于肝脏损伤更小的优势，使这种疗法成为了很多肝功能已经受到比较严重损伤的患者能够承受的治疗手段。正是因此，质子疗法一度被誉为“放疗的最高技术与未来趋势”，除了肝癌，事实上只要适合使用放疗，任何一个癌种的患者都可以选择质子疗法来提升疗效。 质子治疗的花费较高，但随着技术的发展与普及，价格较之前已经有所下降。在57届粒子治疗协作组（PTCOG）年会上，一项关于肝癌质子治疗与经动脉化疗栓塞治疗肝癌的费用对比研究中提出，肝癌质子治疗的疗程比经动脉化疗栓塞更少，患者的后续住院天数也较短；两种治疗方案的疗效接近，虽然单个疗程费用更贵，但是由于质子疗法的总疗程相对较少，所以平均下来反而性价比更高。WHO：恶性肿瘤的整体治愈率为55%，22%属于放疗！
肝癌放疗：继手术之后最有希望的根治性手段
哪些肝癌患者需要使用放射疗法？
直径＜5 cm的肝细胞肝癌
肝移植手术前的衔接治疗
巩固肝内肿瘤的介入治疗效果
伴门静脉或下腔静脉癌栓
晚期肝癌患者适用放疗有哪些注意事项？
肝功能
照射剂量
治疗水平
不良反应
常用于治疗肝癌的放疗手段
三位适形放射治疗（3D-CRT）
托姆刀（TOMO刀）
射波刀（Cyber knife）
伽玛刀（Gamma Knife）
总结
